Odmowna decyzja ZUS nie musi oznaczać końca sprawy o rentę.

ZUS może odmówić świadczenia dlatego, że jego lekarze uznali Cię za zdolnego do pracy. Może również przyjąć, że wprawdzie jesteś niezdolny do pracy, ale masz za krótki staż ubezpieczeniowy albo niezdolność powstała zbyt późno po ustaniu ubezpieczenia.

To bardzo ważne rozróżnienie.

Odwołanie powinno odpowiadać dokładnie na powód odmowy wskazany przez ZUS. Inaczej prowadzi się sprawę dotyczącą stanu zdrowia, inaczej spór o brakujące okresy składkowe, a jeszcze inaczej sprawę o datę powstania niezdolności do pracy.

Jeżeli ZUS wydał już decyzję odmawiającą renty, masz zasadniczo miesiąc od jej doręczenia na wniesienie odwołania do sądu okręgowego – sądu pracy i ubezpieczeń społecznych. Odwołanie składa się jednak za pośrednictwem oddziału ZUS, który wydał decyzję. Postępowanie w pierwszej instancji jest wolne od opłat.

Jest jednak jedna pułapka, o której trzeba wiedzieć jeszcze przed napisaniem odwołania.

Jeżeli odmowa wynika z orzeczenia lekarza orzecznika ZUS, a wcześniej nie złożyłeś w terminie sprzeciwu do komisji lekarskiej, późniejsze odwołanie oparte wyłącznie na zarzutach medycznych może zostać przez sąd odrzucone.

Z tego artykułu dowiesz się:

• dlaczego ZUS najczęściej odmawia renty,
• jakie warunki trzeba spełnić, aby otrzymać rentę z tytułu niezdolności do pracy,
• co zrobić, gdy ZUS uważa Cię za zdolnego do pracy,
• czym różni się sprzeciw od orzeczenia lekarza od odwołania od decyzji,
• co się stanie, jeśli nie złożyłeś sprzeciwu,
• ile masz czasu na odwołanie,
• do jakiego sądu trafia sprawa,
• co napisać w odwołaniu,
• jakie dokumenty i dowody przygotować,
• jakie znaczenie mają biegli sądowi,
• co zrobić z niekorzystną opinią biegłego,
• jak odwoływać się, gdy ZUS zakwestionował staż ubezpieczeniowy,
• dlaczego data powstania niezdolności do pracy może przesądzić o prawie do renty,
• co zrobić, jeżeli stan zdrowia pogorszył się dopiero po decyzji ZUS.

Najpierw sprawdź, dlaczego ZUS odmówił renty

Najpierw znajdź w uzasadnieniu decyzji konkretną przyczynę odmowy.

Renta z tytułu niezdolności do pracy przysługuje po łącznym spełnieniu warunków określonych w ustawie. Zasadniczo trzeba:

• być niezdolnym do pracy,
• posiadać wymagany okres składkowy i nieskładkowy,
• spełnić wymagania dotyczące momentu powstania niezdolności,
• nie mieć ustalonego prawa do emerytury z FUS ani nie spełniać warunków do jej uzyskania w przypadkach wskazanych w ustawie.

Odmowa może więc wynikać zarówno ze stanu zdrowia, jak i z historii ubezpieczenia.

Przykład

Pani Anna otrzymuje decyzję:

„odmawia prawa do renty, ponieważ komisja lekarska ZUS uznała, że nie jest niezdolna do pracy”.

Jej spór będzie przede wszystkim medyczny.

Pan Tomasz otrzymuje natomiast decyzję:

„odmawia prawa do renty pomimo stwierdzonej częściowej niezdolności do pracy, ponieważ nie posiada wymaganego okresu składkowego i nieskładkowego”.

Tutaj przesyłanie kolejnych zaświadczeń od ortopedy może w ogóle nie rozwiązać problemu.

Najpierw trzeba wykazać brakujący staż.

ZUS uznał Cię za zdolnego do pracy

To jedna z najczęstszych przyczyn odmowy.

Lekarz prowadzący twierdzi:

„pacjent nie jest zdolny do pracy”.

Lekarz orzecznik, a później komisja ZUS dochodzą jednak do przeciwnego wniosku.

W takiej sprawie najważniejsze jest zrozumienie, że przepisy rentowe nie pytają wyłącznie:

„Czy jesteś chory?”

Ustawa definiuje niezdolność do pracy przez wpływ naruszenia sprawności organizmu na możliwość wykonywania pracy zarobkowej. Całkowita niezdolność oznacza utratę zdolności do wykonywania jakiejkolwiek pracy, natomiast częściowa – znaczną utratę zdolności do pracy zgodnej z poziomem posiadanych kwalifikacji.

Dlatego sama diagnoza nie rozstrzyga sprawy.

„Mam poważną chorobę” to za mało

Możesz mieć:

• wielopoziomową dyskopatię,
• depresję,
• chorobę serca,
• cukrzycę,
• schorzenia neurologiczne,
• przebyty nowotwór,

a mimo to ZUS może twierdzić, że zachowałeś zdolność do pracy.

W sporze trzeba pokazać funkcjonalne skutki choroby.

Zamiast pisać:

„Mam chory kręgosłup”.

lepiej wyjaśnić:

„Nie mogę pozostawać w pozycji siedzącej dłużej niż około 20-30 minut, mam ograniczoną możliwość schylania i dźwigania, a moja dotychczasowa praca wymaga wielogodzinnej jazdy samochodem oraz przenoszenia towaru”.

Przy ocenie niezdolności przepisy wymagają uwzględnienia nie tylko stopnia naruszenia sprawności i możliwości leczenia, lecz także możliwości wykonywania dotychczasowej lub innej pracy, celowości przekwalifikowania, wieku, wykształcenia i predyspozycji psychofizycznych.

ZUS twierdzi, że masz za krótki staż ubezpieczeniowy

Możliwe jest nawet takie rozstrzygnięcie:

lekarz ZUS uznaje Cię za całkowicie niezdolnego do pracy, ale ZUS mimo to odmawia renty.

Powodem może być niespełnienie warunku dotyczącego okresów składkowych i nieskładkowych.

Wymagany staż zależy od wieku, w którym powstała niezdolność. Ustawa przewiduje zasadniczo:

• 1 rok – gdy niezdolność powstała przed ukończeniem 20 lat,
• 2 lata – między 20. a 22. rokiem życia,
• 3 lata – między 22. a 25. rokiem życia,
• 4 lata – między 25. a 30. rokiem życia,
• 5 lat – gdy niezdolność powstała po ukończeniu 30 lat.

W ostatniej sytuacji wymagane 5 lat powinno zasadniczo przypadać w odpowiednim dziesięcioleciu przed złożeniem wniosku lub powstaniem niezdolności. Ustawa przewiduje jednak wyjątki, m.in. dla całkowicie niezdolnych osób legitymujących się odpowiednio długimi okresami składkowymi.

ZUS nie zaliczył kilku lat pracy – co zrobić?

Nie wystarczy wtedy argumentować stanem zdrowia.

Sprawdź dokładnie zestawienie okresów przyjętych przez ZUS.

Może się okazać, że organ:

• nie zaliczył dawnego zatrudnienia,
• nie posiada dokumentacji z nieistniejącego już zakładu,
• błędnie zakwalifikował określony okres,
• nie uwzględnił dokumentu znajdującego się w aktach.

W takiej sprawie kluczowe mogą być dokumenty dotyczące przebiegu ubezpieczenia i zatrudnienia.

Przykład

ZUS przyjął 4 lata i 8 miesięcy wymaganego stażu zamiast 5 lat.

Brakuje czterech miesięcy z zakładu pracy istniejącego w latach 1990-2000.

Jeżeli ubezpieczony odnajdzie dokumenty potwierdzające ten okres, sprawa może wyglądać zupełnie inaczej.

Nie ma sensu koncentrować odwołania na nowych wynikach rezonansu, jeżeli ZUS już uznał niezdolność do pracy, a jedyną przeszkodą jest brak stażu.

ZUS kwestionuje datę powstania niezdolności

To jedna z bardziej skomplikowanych odmów.

Ustawa zasadniczo wymaga, aby niezdolność do pracy powstała w określonych okresach ubezpieczenia lub innych okresach wskazanych ustawą albo nie później niż w ciągu 18 miesięcy od ich ustania.

Może więc wystąpić sytuacja:

• niezdolność do pracy istnieje,
• odpowiedni ogólny staż również istnieje,
• a mimo to ZUS odmawia.

Dlaczego?

Bo według organu niezdolność powstała za późno.

Przykład

Ubezpieczony kończy zatrudnienie.

Po dwóch latach składa wniosek o rentę.

Komisja ZUS uznaje go za niezdolnego do pracy, ale jako datę powstania niezdolności wskazuje okres ponad 18 miesięcy po zakończeniu ubezpieczenia.

ZUS może odmówić renty z powodu niespełnienia warunku dotyczącego momentu powstania niezdolności.

W takim sporze czasem kluczowe nie jest pytanie:

„Czy dziś jestem niezdolny?”

lecz:

„Od kiedy ta niezdolność rzeczywiście istniała?”

Warto wtedy wrócić do starszej dokumentacji medycznej, historii leczenia, hospitalizacji, badań i wcześniejszych okresów niezdolności do pracy.

Wyjątek od zasady 18 miesięcy

Nie zawsze trzeba spełnić warunek dotyczący powstania niezdolności w okresie ubezpieczenia albo w ciągu 18 miesięcy po jego ustaniu.

Ustawa przewiduje wyjątek dla osoby całkowicie niezdolnej do pracy, która posiada co najmniej:

• 20 lat okresów składkowych i nieskładkowych – kobieta,
• 25 lat – mężczyzna.

Dlatego przed przyjęciem stanowiska ZUS warto sprawdzić, czy organ prawidłowo zastosował wszystkie wyjątki.

Zanim złożysz odwołanie, sprawdź, czy był sprzeciw do komisji lekarskiej

To ważne w sprawach, w których odmowa wynika ze stanu zdrowia.

Procedura wygląda obecnie zasadniczo tak:

lekarz orzecznik ZUS → sprzeciw → komisja lekarska ZUS → decyzja ZUS → sąd.

Od orzeczenia lekarza orzecznika możesz wnieść sprzeciw w ciągu 14 dni od jego otrzymania. Obecnie sprawę po sprzeciwie rozpoznaje komisja lekarska ZUS.

Jeżeli złożyłeś sprzeciw, komisja utrzymała niekorzystną ocenę, a następnie ZUS odmówił renty – możesz przejść do etapu sądowego.

Problem pojawia się, jeżeli sprzeciwu nie było.

Nie złożyłem sprzeciwu. Czy mogę odwołać się do sądu?

Sąd odrzuci odwołanie dotyczące świadczenia zależnego od stwierdzenia niezdolności do pracy, jeżeli:

• podstawą decyzji było orzeczenie lekarza orzecznika,
• zainteresowany nie wniósł od niego sprzeciwu,
• a sądowe odwołanie opiera się wyłącznie na zarzutach dotyczących tego orzeczenia.

Przykład

Lekarz orzecznik wskazuje:

„nie jest Pan niezdolny do pracy”.

Nie wnosisz sprzeciwu.

ZUS decyzją odmawia renty z powodu braku niezdolności do pracy.

Odwołanie do sądu:

„Lekarz błędnie ocenił mój kręgosłup i jestem niezdolny do pracy”.

To właśnie sytuacja, w której brak wcześniejszego sprzeciwu może spowodować odrzucenie odwołania.

Dlatego po otrzymaniu orzeczenia lekarza orzecznika trzeba wnieść sprzeciw.

ZUS wydał już decyzję – ile czasu na odwołanie?

Miesiąc od dnia doręczenia decyzji.

Nie od dnia badania.

Nie od daty orzeczenia komisji.

I niekoniecznie od daty widniejącej na pierwszej stronie decyzji.

Znaczenie ma dzień, w którym decyzja została Ci doręczona.

Przykład

Decyzja nosi datę 2 września.

Otrzymałeś ją 9 września.

Termin na odwołanie liczony jest od doręczenia decyzji.

Warto więc zachować:

• kopertę,
• potwierdzenie odbioru,
• informację o elektronicznym doręczeniu.

Gdzie złożyć odwołanie od decyzji o odmowie renty?

Sprawę o rentę z tytułu niezdolności do pracy rozpoznaje w pierwszej instancji sąd okręgowy – sąd pracy i ubezpieczeń społecznych. Odwołania nie wysyłasz jednak bezpośrednio do sądu.

Składasz je w ZUS, który wydał zaskarżoną decyzję.

Czy odwołanie od odmowy renty jest płatne?

Postępowanie odwoławcze w pierwszej instancji jest wolne od opłat. ZUS wskazuje to wprost w swoich informacjach dotyczących spraw emerytalno-rentowych.

Nie trzeba więc rezygnować z odwołania dlatego, że nie jesteś w stanie zapłacić kilkuset czy kilku tysięcy złotych opłaty od samego wniesienia sprawy.

Czy potrzebujesz adwokata albo radcy prawnego?

Nie ma obowiązku korzystania z profesjonalnego pełnomocnika tylko dlatego, że odwołujesz się od decyzji ZUS.

Odwołanie możesz złożyć samodzielnie. ZUS dopuszcza złożenie go pisemnie albo ustnie do protokołu.

Nie oznacza to jednak, że sposób przygotowania sprawy jest bez znaczenia.

Szczególnie przy sporach o:

• datę powstania niezdolności,
• kilka współistniejących chorób,
• nietypowe kwalifikacje zawodowe,
• brakujące okresy ubezpieczenia,

trzeba bardzo dokładnie ustalić, co właściwie należy udowodnić.

Czy zaświadczenie lekarza prowadzącego przesądzi sprawę?

Nie.

Lekarz prowadzący może napisać:

„Pacjent trwale niezdolny do pracy”.

Taki dokument jest dowodem i może być pomocny, ale sąd nie musi automatycznie przyjąć jego końcowej oceny.

Kwestia ustawowej niezdolności do pracy wymaga wiadomości specjalnych. Sąd Najwyższy podkreśla, że podstawowym dowodem w sporach rentowych są opinie biegłych lekarzy odpowiednich specjalności.

Dlatego opinia lekarza prowadzącego powinna najlepiej wyjaśniać:

• jakie ograniczenia występują,
• jakie są ich podstawy medyczne,
• jakie leczenie zastosowano,
• jakie są rokowania.

To daje biegłemu i sądowi materiał do dokonania własnej oceny.

Co dzieje się po przekazaniu sprawy do sądu?

Jeżeli ZUS nie uwzględni odwołania samodzielnie, przekazuje sprawę do sądu okręgowego.

W sporze dotyczącym zdrowia sąd zazwyczaj będzie musiał skorzystać z wiedzy biegłych o specjalnościach zależnych od charakteru schorzenia.

Np. przy zaburzeniach psychicznych może być potrzebny psychiatra.

Przy kilku chorobach sąd może dopuścić opinie kilku specjalistów.